Diagnóza a léčba

Diagnóza rakoviny prsu

Příčiny vzniku nádoru prsu

Ke vzniku nádoru dochází v případech, kdy v buňce nastanou určité změny genetického vybavení, které vyvolají nekontrolované množení. Nádorové buňky se následně mohou ší řit do okolí, do lymfatických uzlin i do jiných orgánů. Příčiny vzniku rakoviny prsu nejsou zcela jasné, nelze je přesně předvídat ani ovlivnit. Nicméně v dnešní době můžeme s jistotou mluvit o rizikových faktorech, které zvyšují riziko vzniku této nemoci.

Genetické faktory

Přibližně 5 až 10 procent karcinomů prsu je podmíněno geneticky. Nejčastěji pozorované mutace jsou v oblasti genu BRCA1 a BRCA2, které jsou spojené s až 85% celoživotním rizikem karcinomu prsu. Gen je přenášen oběma pohlavími, ale i tak někteří členové rodiny přes jeho přítomnost nikdy neonemocní. Rizikovým faktorem je také výskyt karcinomu prsu v osobní či rodinné anamnéze (matka, sestra, babička), a to i bez průkazu výše uvedených genů.

Hormonální faktory

Vznik karcinomu prsu může být podmíněn delším působením estrogenů v tomu netypickém období. Jedná se o časnou menarche (první menstruace před 12. rokem), pozdní menopauzu (po 50. roce) nebo první graviditu až po 35. roce života.

Dietní faktory

Zvýšený příjem tuků v dětství a dospívání, váhový nárůst spojený s nedostatkem fyzické aktivity, nadměrné užívání alkoholu jsou rovněž faktory zvyšující riziko vzniku karcinomu prsu.

Vliv zevního prostředí

Významným rizikem je radioaktivní záření, kterým byly ženy nadměrně vystaveny zvláště před 40. rokem života. Zpravidla se jedná o ozařování, které ženy podstoupily v případě léčby jiného onemocnění v minulosti.

Protektivní faktory

Projevy nádorů prsu

Rakovina prsu nebývá v začátcích provázena bolestmi a nepůsobí ani jiné obtíže, takže samovyšetření prsů stejně jako pravidelné screeningové vyšetření na mamografu pro ženy ve věku od 45 let výše hraje opravdu významnou roli. Ženy většinou na cházejí nebolestivou bulku, ale objevují se i změny tvaru a velikosti prsu, deformace a výtok z bradavky či změny barvy kůže. Pokud se nádor zvětší nebo rozšíří do jiných orgánů, mohou se objevit stavy celkové slabosti, dušnost při námaze a později i bezdůvodné hubnutí. V důsledku metastáz může docházet i ke zlomeninám kostí.

Postup při diagnóze

Vzhledem k tomu, že spektrum karcinomů prsu je opravdu široké, není bez předchozího důkladného vyšetření možné určit vhodný postup léčby. Prvním krokem je vyšetření mamografem doplněné ultrasonografií. Poté následuje biopsie, kde se pomocí speciální jehly odebere mikroskopický vzorek tkáně z podezřelého ložiska. Vzorek se posílá do laboratoře, kde pokud se zhoubný nádor opravdu potvrdí, je možné podle typu a zralosti buněk určit druh nádoru. Pacientka podstupuje další vyšetření, jejichž cílem je zjistit, zda se nádor z prsu nerozšířil do jiných částí těla. Pro vyloučení metastáz se provádí magnetická rezonance, RTG plic či tomografie jater. Následovat může také screeningové vyšetření kostí. Podle těchto výsledků se určí rozsah nádoru, zvaný také klinické stádium.

Metastázy

Metastáza vzniká, když se oddělí buňka či buňky z nádoru a uchytí se na jiném místě pomocí nových vyživujících cév. Nová ložiska (mikrometastázy) zpočátku nejsou vidět ani nepůsobí žádné obtíže. Časem metastáza narůstá (makrometastáza), takže se již dá zachytit nějakou diagnostickou metodou a navíc může působit obtíže jako bolest nebo krvácení. Nejčastěji karcinom prsu metastazuje do místních lymfatických uzlin, do jizvy po původní operaci prsu, do jater, plic, kostí, kůže a mozku. Neexistuje však místo v těle, kam by karcinom prsu nedokázal metastazovat. Metastázy karcinomu prsu mají zpravidla stejné vlastnosti jako původní nádor, místo metastáz a doba vzniku závisí na agresivitě a pokročilosti původního onemocnění.

Signály návratu onemocnění

Až 30% pacientek diagnostikovaným s rakovinou prsu se nemoc po čase vrátí ve formě metastáz. Stává se tak nečekaně i po více než 15 letech a mezi příznaky signalizující možný návrat onemocnění patří například nezvyklé bolesti hlavy a zad, které nepřecházejí ani v klidu, dvojité vidění, brnění končetiny, dušnost nebo nechutenství a hubnutí bez zjevné příčiny. Obecně jakákoliv změna stavu je důvodem k došetření pacientky, a proto je velmi důležité, aby žena nezvyklé obtíže okamžitě sdělila svému onkologovi. Jinak při běžné kontrole lékař pohmatem a pohledem zkontroluje operovanou oblast a nemusí případné metastázy odhalit. Důležité je také pravidelně chodit na mamografické vyšetření a ke kontrole toxicity léčby (například vaginální ultrazvuk při léčbě tamoxifenem apod.).

Stádia

Rozlišujeme čtyři klinická stádia prsu. Kromě nich ještě existují i neinvazivní nádory, které nepovažujeme za zhoubné, nicméně představují vysoce rizikový terén pro možný vznik invazivního neboli zhoubného nádoru.

Stádium I označuje malý nádor nepřesahující 2 cm, který se nešíří mimo prs ani do lymfatických uzlin.

Stádium II označuje nádor o velikosti 2 až 5 cm, přičemž lymfatické uzliny mohou, ale nemusí být zasaženy. Pokud jsou zasaženy, tak ložisko v tomto stádiu nesmí být větší než 2 cm.

Stádium III označuje nádor, který prorůstá do tkání mimo prs, anebo případ, kdy jsou zasaženy lymfatické uzliny. Vzdálené metastázy nejsou prokázány.

Stádium IV označuje stádium, kdy se kdekoliv v těle bez závislosti na velikosti nádoru či zasažení uzlin najdou nádorová ložiska (metastázy). Toto stádium se nazývá také metastatická rakovina prsu.


Léčba rakoviny prsu

Zhoubný nádor prsu je léčitelná nemoc s 50% šancí na úplné uzdravení. I u pacientek v pokročilém stádiu nemoci je možné nádor zmenšit a potíže, které vyvolává, odstranit či zmírnit. Reakce nádoru na léčbu je individuální a nelze ji přesně předpovědět.

Rozhodující pro vhodnou léčbu je, do jaké míry je nádor rozšířen a zda se na povrchu nádoru nachází receptory pro ženské hormony a bílkovina HER2. Zohledňuje se také celkový zdravotní stav pacientky a její věk. Na základě těchto údajů lékař doporučí nejvhodnější postup, který pacientka může přijmout, odmítnout anebo se rozhodne poradit s ještě jiným odborníkem. Každá pacientka má právo požádat o konzultaci druhého lékaře, kterého si sama nebo na doporučení vybere.

Metastatický karcinom prsu je naopak onemocnění, které je v současné chvíli nevyléčitelné. To však neznamená, že jeho průběh není možné ovlivnit a takto nemocné ženy léčit. Díky terapii lze průběh onemocnění zastavit, prodloužit život i zlepšit jeho kvalitu pomocí odstranění obtíží z metastáz. Zásluhou obrovského pokroku v medicíně se z metastatické rakoviny prsu v podstatě stává chronické onemocnění podobné ve svém trvání například cukrovce, cirhóze jater nebo revmatoidní artritidě.

Operace

Cílem operace je kompletní odstranění nádoru a vyšetření lymfatických uzlin, do kterých by se mohl rozšířit. Většinou se provádí i odebrání tzv. sentinelové uzliny, která je nejblíže nádoru. Pokud je nádor podchycen včas, nemusí být odstraněn celý prs. V opačném případě je vždy následně možné provést rekonstrukční plastickou operaci, která obnoví symetrii prsů. Pokud je při operaci nutné vzít i lymfatické uzliny z podpažní jamky, doporučuje se svědomité rozcvičování ramene, aby nedošlo ke stažení svalů a k otokům paže.

U metastaticky nemocných pacientek vede odstranění metastázy ke zmenšení nádorové hmoty, což někdy zlepší imunitu a může omezit rozvoj dalších metastáz. Další zákroky jako zavedení stentu v místě útlaku, výplň poškozené stehenní kosti nebo vyztužení obratlů eliminuje další obtíže.

Systémová protinádorová léčba

Rakovina prsu je považována za systémové onemocnění, jelikož existuje riziko dalšího šíření nádoru i mimo prsa. Právě z toho důvodu musí být podávána tzv. systémová léčba, která účinkuje v celém těle. Podávány jsou léky ve formě tablet nebo infuzí, které ničí nádorové buňky, ale šetří buňky zdravé. Systémová léčba dokáže výrazně zmenšit nádor i úplně odstranit velmi malé nádory, které dosud nejsou viditelné zobrazovacími přístroji. Ty by se mohly projevit až po několika měsících či letech.

V některých případech se léčba nezahajuje chirurgickým zákrokem, ale právě systémovou léčbou (neoadjuvantní léčba). Díky zmenšení nádoru je možné dříve inoperabilní nádor odstranit anebo alespoň prodloužit život pacientkám ve IV. klinickém stádiu a zmírnit projevy nemoci.

U pacientek s vyšším rizikem možného návratu nádoru může lékař doporučit zajišťovací neboli adjuvantní léčbu. Ta je obvykle nasazena pacientkám po úspěšném vyléčení rané rakoviny prsu. Klinické studie dokazují, že pacientky, které zajišťovací léčbu absolvovaly, žijí déle než ty, které ji nepodstoupily.

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba cytostatiky, které ničí nádorové buňky, ale zároveň poškozují všechny rychle se množící buňky v těle. Podávají se ve formě infuzí do žíly ve 3 až 4týdenních intervalech (cyklech) po dobu 6 – 8 měsíců. Terapie je často provázena řadou nežádoucích účinků jako vypadávání vlasů, průjem či poškození sliznic vedoucí k aftám. Onkolog nemocnou s nežádoucími účinky vždy dopředu seznámí a nabídne jí účinné léky k jejich tlumení. V současnosti existuje široké spektrum velmi účinných léků proti pocitům nevolnosti a zvracení.

Při léčbě metastatického karcinomu prsu se cytostatika podávají v případě, kdy nádor nemá hormonální receptory anebo u žen, které mají postiženy životně důležité orgány jako játra či plíce. Často se chemoterapie kombinuje s další léčbou.

Hormonální léčba

Některé nádory prsu ke svému růstu potřebují přísun ženských pohlavních hormonů. Z toho důvodu hormonální terapie cíleně snižuje hladinu estrogenů nebo jejich účinek a nádorové buňky díky tomu hynou. Podává se dlouhodobě, po dobu až 5 let, a to ve formě tablet nebo injekcí. Mezi nežádoucí účinky léčby se řadí projevy podobné menopauze, jakými jsou návaly horka, bolesti hlavy či osteoporóza.

Biologická léčba

Jako biologická léčba jsou označovány nové léky působící cíleně přímo na nádorové buňky a/nebo na nádorovou cévní novotvorbu, které díky tomu šetří zdravé tkáně. Někdy způsobují alergické reakce, ale obecně mají málo nežádoucích účinků a i ty jsou zpravidla přechodné. Léčba se podává v tabletách nebo infuzích po dobu 1 roku i déle a účinek biologické léčby bývá dlouhodobý. Často se navíc kombinuje s chemoterapií.

Radioterapie

Léčba zářením se používá k zabránění návratu nádoru v jizvě po operaci. V některých případech může nahradit samotnou operaci a lze pomocí ní léčit nádory, které není možné odstranit chirurgicky. Ozáření probíhá na specializovaných onkologických pracovištích po dobu pěti týdnů. Častým problémem spojeným s radioterapií je zarudnutí kůže podobné spálení od slunce, kůže je suchá a po několika měsících může zhrubnout. Dalším nežádoucím účinkem je bolest v krku při polykání.

Paliativní („pomocné“) ozáření u žen s metastatickou rakovinou prsu zmírňuje nebo odstraňuje bolest například při postižení nervových zakončení nebo napínání pouzder orgánů. Může předcházet vzniku patologické zlomeniny v místě metastázy do kosti, při útlaku cévních struktur nádorem pomáhá uvolnit otok a léčí bolest hlavy při otoku mozku u metastáz do mozku.

Bisfosfonáty

Jedná se o léky v tabletách nebo infuzích k léčbě metastáz do kostí. Jejich zavedení do léčby znamenalo obrovský pokrok v léčbě metastatického karcinomu prsu. Bisfosfonáty se zpravidla podávají v kombinaci s dalšími léky (cytostatiky nebo antihormony) a při jejich podávání je důležité dodržovat doporučený režim jako polykat tablety nalačno, po polknutí si nelehat a dbát na důkladnou ústní hygienu.

Klinické studie

Účast v klinické studii znamená příležitost léčit se medikamenty nebo postupem, který dosud není v naší republice schválen nebo hrazen pojišťovnou a pro jiné pacientky bude dostupný až za řadu let. Opatření na ochranu pacientek ve studiích jsou důkladná a sledování v průběhu léčby probíhá ještě pečlivěji než obvykle. Klinická studie může být pro pacientku s metastatickým karcinomem prsu výbornou šancí na léčení. Účast jí může nabídnout ošetřující lékař, který má zpravidla přehled o tom v které nemocnici probíhá jaká studie a která by byla vhodná. Informace si může vyhledat i sama pacientka na webových stránkách www.sukl.cz a www.olecich.cz.

Podpůrná léčba

Každá pacientka má právo na podpůrnou léčbu, která pomáhá tlumit či snášet obtíže způsobené nádorovým onemocněním. Patří sem například léky tišící bolest, léky proti svědění kůže při zasažení jater nebo korzety při postižení nosné části páteře. Do podpůrné léčby se řadí i pomoc s psychickými a sociálními aspekty. Primárním cílem podpůrné léčby je kvalita života pacientky, až ve druhé fázi je to jeho délka.

Rehabilitace

Rehabilitace po operaci karcinomu prsu je hrazená ze zdravotního pojištění. Pacientce se věnuje fyzioterapeutka, která ji naučí provádět cviky na obnovení a udržení hybnosti v ramenním kloubu, pružnosti kůže, jizvy a snížení tvorby otoku paže v důsledku odstranění mízních uzlin v pažní jamce. Během léčby je doporučován také přiměřený pohyb, který snižuje výskyt depresí. Ideální jsou vycházky nebo plavání. Pomoci mohou i organizované pobyty v přírodě či lázeňská léčba.

Sledování během léčby a po ní

Frekvenci pravidelných lékařských prohlídek během léčby většinou určuje onkolog, který kontroluje její průběh a upravuje ji podle průběžných výsledků. Po ukončené léčbě je důležité, aby se žena sledovala sama a zároveň chodila na pravidelné kontroly tak, aby byl případný návrat nádoru rychle rozpoznán a léčen. Vhodné je jednou za 4 – 6 měsíců po dobu 6 let navštívit onkologa a mamografii 1 x ročně (první za 6 měsíců po skončení léčby). Od 7. roku po stanovení diagnózy stačí kontrola jednou ročně. Důležité jsou také pravidelné gynekologické kontroly a vyšetření tlustého střeva po 50. roce života.

„Medicína neustále postupuje kupředu a je zde stále naděje, že se dožijeme nového převratného léku, který metastatické onemocnění vyléčí.“

Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., onkoložka